供花お申し込みフォーム

    弊社取り扱いご葬儀専用の供花申し込みフォームです。
    下記のフォームよりお申し込みの後、指定の口座（下記）にご葬儀前日までに供花代金をお振込みください。

    故人様氏名必須 故 様
    式場場所必須

    ※「❍❍セレモニーホール」「❍❍斎場」など
    式当日の年月日必須
    喪主様氏名 様
    供花金額（税込）必須

    ※連名は三名様までとさせていただきます。

    ※必要に応じ「社名」「肩書」もご記入ください。

    ※供花の御名札は、お値段毎に芳名板にて提示させていただきます。

    お名札の例

    ※お振込の際こちらの名義でお振込みください。違うと照合ができなくなります。

    ※法人の場合、株式会社は（カ）、有限会社は（ユ）、合同会社は（ド）、その他はこちら
    （ハイフン無し）

    ※こちらに確認のお電話を差し上げます。
    お申込人メールアドレス必須
    お申込人郵便番号

    (ハイフン無しでも自動挿入)
    ※下の欄に住所が自動入力されます。

    都道府県

    市区町村

    それ以降の住所

    ※領収書が必要な方は上記にチェックしてください（上で入力のお申込人住所に普通郵便で送付いたします）。
    様
    同意必須

    供花代金振込先

    注意事項

    • 供花代金の振込入金はご葬儀の前日までにお振り込みください。
      未入金の供花は対応いたしかねますのでご了承ください。
    • 供花の御名札は、お値段毎に芳名板にて提示させていただきます。
    • 振込入金後の変更や取り消しは出来ません。（増額については対応いたしますのでお問い合わせください）